Nuevas adaptaciones para la aplicación del mindfulness a la psicosis (PDF)

psicociencia.com

Horus Laffite Cabrera1 , Juan Antonio Díaz-Garrido1,2 , María Francisca Martínez-Huidobro1 y Tatiana Roncancio Medina

El uso clínico del mindfulness adaptado a la psicosis ha sido rechazado por algunos profesionales de la Salud Mental debido a prejuicios y falta de información. Sin embargo, la evidencia actual ha demostrado que las Intervenciones Basadas en Mindfulness (MBI) son seguras y tienen numerosos beneficios en los trastornos del espectro psicótico. Las MBI son adaptables a diferentes contextos y situaciones clínicas, incluido el deterioro cognitivo, y aunque no constituye su objetivo principal, pueden facilitar la reducción de la sintomatología negativa en la psicosis. Las MBI permiten a las personas con psicosis enfrentar las experiencias alucinatorias desde una perspectiva diferente, fomentando la flexibilidad, la regulación emocional y la aceptación. Es importante adaptar las intervenciones a las características de la psicosis, así como distinguir entre los diferentes tipos de prácticas, para aplicarlas de manera diferencial según la sintomatología específica y las características de la persona.

Los prejuicios y la falta de información acerca de cómo funciona el mindfulness adaptado clínicamente a la psicosis han favorecido el desarrollo de una corriente de opinión, incluso por parte de algunos profesionales de la Salud Mental, que rechaza la aplicación de la atención plena en los Trastornos del Espectro Psicótico (TEP) por considerarla peligrosa (Böge et al., 2021). A esto ha contribuido la publicación de algunos artículos que han asociado la ocurrencia de episodios psicóticos a la realización de prácticas meditativas (Sethi y Bhargava, 2003¸ Kuijpers et al., 2007; Joshi et al., 2021; Goud, 2022). Sin embargo, estos estudios de caso hacen referencia a prácticas que incorporan episodios de meditación intensos, muchas veces dentro de retiros, que incluyen con frecuencia estresores adicionales como la restricción de sueño o alimento, además de la falta de formación específica de quienes las imparten (Shonin et al., 2014). Atendiendo a esto, no sólo es trascendental distinguir entre el mindfulness y otras formas meditativas que pueden conllevar alto riesgo para las personas con psicosis, sino que, dentro de la propia práctica de mindfulness, conviene tener en cuenta que existen distintos tipos de intervenciones que pueden resultar beneficiosas o no según las características clínicas de la persona y de la propia psicosis. Así, pueden diferir significativamente las Intervenciones Basadas en el Mindfulness (MBI, Mindfulness Based Interventions), que han demostrado evidencia para diferentes cuadros relacionados con el estrés y la depresión, como los formatos Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) (Kabat-Zinn, 2003), Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT) (Segal et al., 2002), entre otros, de las intervenciones de mindfulness adaptadas específicamente para la psicosis (Chadwick, 2009, 2014), si bien ambas han sido aplicadas exitosamente en psicosis por profesionales cualificados. La investigación sobre MBI aplicadas en psicosis se ha multiplicado durante la última década, obteniéndose resultados favorables en la reducción del estrés y la angustia relacionada con los síntomas psicóticos (Jacobsen et al., 2019), incluso en fases agudas, donde han demostrado capacidad para reducir el riesgo de reingreso hospitalario (Jacobsen et al., 2020). Cramer et al., (2016), en su revisión metanálitica, encontraron evidencia moderada a corto plazo sobre los síntomas psicóticos totales, los síntomas positivos, así como las tasas y la duración de la hospitalización, y a largo plazo sobre los síntomas psicóticos totales y la duración de la hospitalización, sin efectos adversos graves. Yip et al., (2022) también han descrito reducciones significativas de la sintomatología positiva desde el inicio del tratamiento, así como efectos positivos sobre la calidad de vida, las habilidades de atención plena y la consciencia de enfermedad, especialmente sobre población joven, sin que tampoco se hayan referido efectos adversos graves. Por lo tanto, la reducción de la sintomatología positiva no sólo ha sido un hallazgo consistente, sino que su efecto puede persistir de manera independiente cuando se controla estadísticamente el efecto del tratamiento farmacológico (Usher et al., 2019). En su reciente revisión metanalítica, Ellett (2023) señala que el mindfulness en psicosis como una intervención prometedora, segura y eficaz, con resultados sobre la sintomatología positiva y negativa, con tamaños de efecto que varían de pequeños a grandes según el estudio analizado. En un informe promovido por la Comunidad de Madrid (Luengo et al., 2018), se indica que las MBI, cuando se implementan como estrategias de tratamiento coadyuvantes en pacientes con Trastorno Mental Grave (TMG), reducen la sintomatología psicótica general, y mejoran la capacidad introspectiva, la calidad de vida y la tasa de reingresos hospitalarios. Tao et al., (2021) reportan efectos positivos sobre la introspección, la duración de la rehospitalización, la tasa de recuperación y el funcionamiento social. Asimismo, varios estudios han reportado resultados prometedores sobre el deterioro cognitivo y la sintomatología negativa residual en personas con esquizofrenia (Ting et al., 2020; Shen et al., 2023), promoviendo la recuperación a través de un mejor funcionamiento diario (Ting et al., 2020) y la calidad de vida (López-Navarro et al., 2015). Además, la integración de la atención plena a un programa de rehabilitación cognitiva en psicosis ha demostrado efectos positivos sobre el control inhibitorio (LópezNavarro et al., 2020), estrechamente relacionado con la calidad de vida y el funcionamiento social en psicosis (Ojeda et al., 2019; Peña et al., 2018). Su aplicación se ha extendido con buenos resultados a las fases más tempranas de la psicosis, como los Primeros Episodios Psicóticos (PEPs) (Li et al., 2021; von Hardenberg et al., 2022) o incluso a estadios premórbidos, como los Estados Mentales de Alto Riesgo (EMAR) (Vignaud et al., 2019) con efectos beneficiosos sobre la ansiedad, el funcionamiento social y la calidad de vida mental (Tong et al., 2016). 

Algunos autores señalan que en fases iniciales de la psicosis los efectos beneficiosos alcanzan al funcionamiento cognitivo (Langer et al., 2017, 2020). La integración de la atención plena en un programa de psicoeducación familiar puede contribuir a disminuir la emoción expresada (Zhang et al., 2023). Las intervenciones basadas en mindfulness también se han aplicado a distancia (Weintraub et al., 2023) y a través de realidad virtual (Plencler et al., 2022), con resultados prometedores. En el primero de los casos, la aplicación a distancia de una intervención en formato MBCT en una muestra de jóvenes con síntomas psicóticos atenuados, generó mejoras en el funcionamiento social en aquellos adolescentes con mayor adversidad en la infancia. Mientras que la aplicación a través de la realidad virtual en personas con diagnóstico de psicosis y edades entre 18 y 50 años redujo la sintomatología positiva y negativa, con efectos beneficiosos sobre la regulación emocional y el funcionamiento cognitivo. Por lo tanto, el mindfulness constituye una técnica ampliamente adaptable, tanto a diferentes contextos como a diferentes momentos de evolución clínica de los TEP, incluyendo el deterioro cognitivo y la sintomatología negativa, variables clínicas fundamentales asociadas al déficit funcional. Las MBI grupales, con carácter general, se han mostrado seguras, viables, tienen una alta aceptación y adherencia (Louise et al., 2019; Jacobsen et al., 2020; Li et al., 2021), y son poco estigmatizantes, lo que puede facilitar su práctica, incluso de aquellas personas con escasa “conciencia de enfermedad”. Las MBI no se han desarrollado con el objetivo directo y explícito de reducir el malestar, y este principio se aplica de igual manera a las experiencias psicóticas. El objetivo de las MBI para la psicosis es ayudar a la persona a relacionarse de manera diferente con los síntomas psicóticos abandonando el control y la lucha contra los delirios y las alucinaciones, que en último término constituye la mayor fuente de sufrimiento. La práctica del mindfulness en TEP permite a las personas que experimentan fenómenos alucinatorios exponerse a estas experiencias desde otro punto de vista, sin  reaccionar, ni identificarse/fusionarse con ellas, fomentando la flexibilidad psicológica, la regulación emocional y la aceptación. La aceptación parece constituir un componente clave de la atención plena, especialmente relacionada con las dificultades para el afrontamiento de la sintomatología y el deterioro funcional (Raugh y Strauss, 2023). Las MBI fomentan la autocomprensión, favorecen la autoestima y empoderan a la persona en su proceso, facilitando la aceptación (Ashcroft et al., 2012). Del mismo modo, favorecen la observación y el reconocimiento de las propias emociones (Tong et al., 2016), así como la regulación emocional (Khoury et al., 2015). Según Chadwick (2019) el mindfulness en psicosis funciona a través de un proceso terapéutico humanizador central, caracterizado por conocimientos metacognitivos clave y una mayor aceptación tanto de la experiencia psicótica como del yo, no sólo basado en el compromiso con la práctica de la atención plena, sino también en el compromiso activo y constructivo con el proceso grupal.

Adaptando las MBI a la Psicosis

Las consideraciones básicas a la hora de adaptar las MBI para los TEP son las siguientes:

1. La práctica de la atención plena debe introducirse lo antes posible (Morris et al., 2019)

2. Practicar en grupos pequeños, entre seis y ocho participantes, con la participación de dos terapeutas o facilitadores que combinen experiencia y formación clínica en psicosis y en la práctica del mindfulness. Este doble requisito reduce el número de profesionales que pueden aplicar la técnica, pero garantiza la seguridad de la práctica.

3. Reducir el tiempo de práctica a un máximo de 10 minutos (Chadwick, 2009, 2014), reduciendo así la carga atencional de la tarea.

4. Orientación verbal más frecuente y seguimiento continuo de la experiencia. Los terapeutas deben ofrecer orientaciones o comentarios breves (Chadwick, 2009, 2014) cada 30-60 segundos, proporcionando un "anclaje" aquí y ahora que ayude a reconectarse con la experiencia presente. Durante la práctica se deben evitar los silencios prolongados y se debe emplear un lenguaje sencillo y concreto. La frecuencia de las orientaciones guiadas puede desvanecerse progresivamente para las personas con un manejo más avanzado, dentro de un marco de seguridad.

5. Normalizar el deseo de engancharse en la lucha o evitación de las experiencias psicóticas. Al reorientar la práctica, las experiencias psicóticas pueden explicitarse de forma normalizada, sin otorgarles una relevancia especial o mayor que a la de otros pensamientos y sensaciones.

6. Permitir descansar o dejar de participar en cualquier momento en caso de ser necesario Hay que tener en consideración que la práctica atencional puede ser cognitivamente exigente, y que en psicosis se ha descrito ampliamente la existencia de alteraciones neuropsicológicas (Sheffield et al., 2018). También se debe tener en cuenta la sensación de “bloqueo mental” que puede ocasionar la propia sintomatología aguda o que puede aparecer de manera secundaria ante el uso de antipsicóticos en dosis elevadas.

7. Adaptación de las medidas de autoinforme. Las medidas para informar acerca de la experiencia deben simplificarse para facilitar su comprensión y cumplimentación, adaptándose a las características de la persona o grupo. En este sentido, Jacobsen et al. (2011) emplearon una escala analógica visual con "burbujas" de tamaños crecientes que representaban diferentes grados de estrés. El diálogo posterior debe tener características experienciales concretas, dirigidas a la naturaleza de la experiencia y cómo es vivida, evitando las referencias metacognitivas y religiosas en formato grupal.

8. La práctica fuera de las sesiones no es un requisito esencial. Aunque se pueden entregar ejercicios y prácticas en soporte digital para estimular la práctica en casa, esto debe plantearse como una opción no obligatoria, para que cada persona adapte con flexibilidad la práctica a su situación personal. Hay personas con psicosis que pueden beneficiarse significativamente de dar continuidad en casa a la práctica (Jacobsen et al., 2022), mientras que para otras puede significar un importante estresor, a lo que se une no contar con la presencia física del terapeuta guía que actúa como regulador dando seguridad y confianza. Una práctica que podría ser recomendable entre sesiones puede ser la meditación de tres minutos de Segal (Chadwick, 2009), por su brevedad y simplicidad. Además del interés y buena práctica que suponen estas adaptaciones con carácter general, nuestro equipo señala la necesidad de adaptar la técnica de forma específica teniendo en consideración la fenomenología psicótica de cada persona o grupo. Por ello, es muy relevante para el profesional a la hora de seleccionar el abordaje adecuado para cada paciente distinguir entre dos tipos de prácticas dentro del mindfulness: la atención focalizada y el monitoreo libre (Lutz et al., 2008). Esta distinción es fundamental puesto que cada una de las anteriores hace referencia a procesos diferentes, y, por lo tanto, han de proponerse según las características concretas de cada persona.

Atención Focalizada General y Directa

Para facilitar la selección y graduación de las prácticas diferenciaremos dos niveles dentro de la atención focalizada. En primer lugar, una focalización general, dirigida a facilitar la observación y el contacto con la ansiedad y el malestar general, centrada sobre la respiración, el cuerpo y los sentidos (entorno), y en segundo lugar una focalización directa sobre la fenomenología psicótica y sus características específicas.

Atención Focalizada Sobre el Malestar General

Con carácter general, el abordaje se inicia con las prácticas dirigidas a entrar en contacto con la ansiedad y el malestar general, sin incorporar explícitamente los fenómenos psicóticos hasta que la persona alcance un nivel de competencia suficiente. Inicialmente es adecuada la práctica de la atención centrada en la respiración, debido a que no es usual que la propia respiración se encuentre asociada con alucinaciones o ideas delirantes. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los delirios y las alucinaciones cenestésicas y somáticas son comunes en la psicosis y generalmente no son exploradas en profundidad por los profesionales, por lo que la focalización de la respiración a nivel del pecho o del estómago puede suponer un ejercicio de  focalización directa sobre la fenomenología, en caso de que existan síntomas psicóticos sin explorar o no informados asociados a estas partes del cuerpo, pudiendo generar un importante malestar. Los ejercicios de focalización general basados en la respiración, el cuerpo y los sentidos pueden ser aplicados, adaptando el tiempo, el uso del lenguaje y considerando la clínica presente, en todas las personas con independencia de su nivel de deterioro cognitivo, por lo que son adecuados para su uso en formatos grupales. En estados agudos, también serían adecuados los ejercicios de focalización general durante espacios de tiempo breves, debido a la sensación de “bloqueo mental” (Laffite et al., 2021).

Adaptación al Trauma de la Atención Focalizada Sobre el Malestar General

Las prácticas de focalización general, dirigidas a sensaciones exteroceptivas concretas (sentir las plantas de los pies, distinguir sonidos…) o bien un recorrido por los diferentes sentidos, también son adecuadas para los episodios disociativos que se producen en la psicosis, ya que facilitan reestablecer la corporalidad y tomar contacto con el momento presente. Sin embargo, esto debe aplicarse con limitaciones cuando se refiere a la combinación de experiencias psicóticas y trauma, especialmente en relación con el abuso sexual, puesto que el propio cuerpo puede haber adquirido cualidades aversivas. Levine (2010; citado en Treleaven, 2018) señala que “un enfoque prematuro en las sensaciones [relacionadas con el trauma] puede resultar abrumador y acabar provocando una retraumatización”. Asimismo, este abordaje debe plantearse exclusivamente en formato individual, sin perder de vista que una mala aplicación del mindfulness puede convertirlo en una estrategia de control del malestar o evitación experiencial (Salgado, 2015, 2021), donde la persona aprende a “escapar” a partir de redirigir su atención permanentemente a otros estímulos diferentes de aquellos que deberían ser objeto de intervención, o incluso, la persona puede aprender/automatizar procesos disociativos o generalizarlos a diferentes contextos, puesto que la “desconexión” es una forma de tratar de controlar o evitar la sintomatología. Esto implica la necesidad de que las MBI en TMG sean únicamente realizadas por personal con formación y experiencia clínica específica. Treleaven (2018) señala la posibilidad de que determinada sintomatología postraumática se exacerbe durante la práctica del mindfulness, si bien señala que “practicado con discernimiento, puede aumentar la capacidad de integrar el trauma…mejorando la autorregulación” (p.65), por lo que plantea algunas adaptaciones específicas:

1. Las personas pueden elegir el ritmo de la experiencia y decidir si participar o no en cada momento.

2. Ofrecer de forma flexible diferentes alternativas prácticas (ojos abiertos o cerrados, adaptar la postura…).

3. Incorporar el movimiento en la práctica.

4. Estar atentos a los signos de posible disociación.

5. Utilizar las sensaciones exteroceptivas para asentarse.

6. Tener cuidado con el escáner corporal.

7. Tener en cuenta el modo en que nuestra presencia física afecta a los demás, permaneciendo dentro del campo visual.

8. Crear un espacio seguro, con iluminación adecuada, privado y avisando con antelación de lo que va a acontecer (predecible).

9. Crear un entorno olfativamente neutro, absteniéndose del uso de perfumes, inciensos o ambientadores.

El autor señala la relevancia de mantener las prácticas dentro de la denominada ventana de tolerancia, referida a un estado de activación intermedio capaz de ser gestionado por la persona. Permanecer dentro de la ventana de tolerancia implica cambiar la atención para favorecer la estabilidad, a través del empleo de anclas estabilizadoras de la atención. Por otro lado, el trauma derivado del estigma que supone la propia condición psicótica se beneficia especialmente del abordaje grupal, donde la persona puede normalizar la experiencia, practicar y aprender con “otros” relevantes, puesto que los modelos que comparten la característica de la similitud (edad, dificultades…) son especialmente influyentes en el aprendizaje y la generalización de conductas. Por ello sugerimos el formato grupal como forma de abordaje preferente del estigma.

Atención Focalizada Específica Sobre Síntomas Psicóticos

Cuando se ha adquirido un nivel de práctica adecuado es posible incorporar ejercicios que impliquen la focalización directa, esto es, la atención dirigida específicamente sobre la fenomenología psicótica. Los ejercicios de focalización directa (exposición) sobre la fenomenología psicótica y sus características concretas serán adaptados para cada persona en particular y se realizará en el contexto seguro que facilita la sesión psicoterapéutica individual. De manera previa han de valorarse las dificultades a nivel atencional, no siendo recomendable la práctica si existen sintomatología psicótica activa y marcados déficits atencionales (moderados o graves) cuando no se disponen de anclajes suficientemente entrenados. Esta precaución se explica debido a que los fenómenos psicóticos son experiencias poderosas que tienden a imponerse ejerciendo un efecto imán, por lo que existirán importantes dificultades para desenganchar a la persona de éstas. 

Ver el estudio completo en (https://www.psyciencia.com/nuevas-adaptaciones-para-la-aplicacion-del-mindfulness-a-la-psicosis/)